病例怎么写格式范文？
编辑：自学文库
时间：2024年03月09日
病例摘要是对病情概括的简要描述，包括患者姓名、性别、年龄、职业、首次就诊日期等。
主诉部分详细描述患者的症状和不适，包括疼痛部位、性质、出现时间等。
现病史是对患者当前病情的详细描述，包括各项症状、持续时间、变化情况等。
既往史是患者之前的疾病史，包括已知的慢性病、手术史、过敏史等。
个人史包括患者的个人生活习惯和生活环境，如吸烟、饮酒、饮食、工作环境等。
家族史是对患者家族中与疾病相关的信息的记录，特别是与患者当前症状相关或患病风险增加的疾病。
体格检查描述医生对患者进行的详细体格检查结果，包括体温、血压、心肺听诊、腹部触诊等。
辅助检查是指医生根据需要进行的进一步检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
初步诊断是医生对患者可能患病的初步判断，根据病史和体格检查、辅助检查等综合考虑得出。
最后，医生会根据初步诊断给出治疗建议，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
以上是病例写作的基本格式，医生根据患者的实际情况和需要，可以适当增加或减少相应内容。